Приложение N 6. Протокол телемедицинской врачебной консультации

Приложение N 6

ФОРМА
протокола телемедицинской врачебной консультации

В настоящее время пациент находится на стационарном лечении

(отделение _____________________________________), на амбулаторном

лечении _______________________________________ (наименование МО)

Пациент представлен на консультацию врачом: _____________________

(фамилия, имя, отчество, специальность)

Профиль консультации: ________________________________________

Тема консультации: ________________________________________

Цель консультации: ________________________________________

Дата проведения консультации: ______________________________

Пациент (Ф.И.О.): ________________________________________

Дата рождения: ________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________

Номер полиса ОМС: ________________________________________

Диагноз по МКБ-10 ________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача):

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача):

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача):

Данные объективного осмотра записаны со слов лечащего врача:

Представлены данные обследований и заключения специалистов:

Заключение:

Консультацию провели: ________________________________________

(Ф.И.О. и должность врача-консультанта)