Приложение N 5. Направление на телемедицинскую врачебную консультацию

Приложение N 5

ФОРМА
направления на телемедицинскую врачебную консультацию
(наименование медицинской организации)

К врачу (специальность) _______________________ ________________

Дата и время консультации (предлагаемые) _______________________

Пациент (Ф.И.О.) _______________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Место проживания ______________________________________________

Полис (номер, код территории, код страховой организации)

Направлен из МО г.

Код диагноза по МКБ:

Тема консультации:

Цель консультаций:

Анамнез, проведенное обследование и лечение

ОАК

Рентгенологические методы обследования

Биохимический анализ крови

ОАМ

ЭКГ

Специальные методы обследования

Ф.И.О. направившего врача:

Подпись заведующего отделением