Приложение. Заявление о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок и карт соответствующего маршрута без проведения открытого конкурса

Приложение
к Порядку
определения юридического лица,
индивидуального предпринимателя, участников
договора простого товарищества,
которым свидетельства об осуществлении
перевозок по межмуниципальному маршруту
регулярных перевозок и карты соответствующего
маршрута выдаются без проведения открытого
конкурса на право получения свидетельств об
осуществлении перевозок по межмуниципальному
маршруту регулярных перевозок

                                                                    ФОРМА

                                         В управление автомобильных дорог

                                          и транспорта Тамбовской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по

         межмуниципальному маршруту регулярных перевозок и карт

       соответствующего маршрута без проведения открытого конкурса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное  наименование  юридического   лица,   юридического  лица -

 уполномоченного участника договора простого товарищества, фамилия, имя,

отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя, индивидуального

          предпринимателя - уполномоченного участника договора

                         простого товарищества)

ИНН ________________________ ОГРН _______________________________________

    действующий(ее) на основании Устава, свидетельства о регистрации

   физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, иное

_________________________________________________ указать вид документа),

зарегистрированного _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный

                            предприниматель)

   Лицензия на осуществление деятельности по перевозкам пассажиров и иных

лиц автобусами с видом работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе

лицензируемого   вида   деятельности   "Перевозки  пассажиров  автобусами

лицензиата  на   основании  договора  перевозки  пассажира  или  договора

фрахтования транспортного средства" ____________________________________,

                                            дата выдачи, номер

выдана __________________________________________________________________

       наименование территориального подразделения лицензирующего органа

  Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального    предпринимателя,    индивидуального  предпринимателя -

уполномоченного участника договора простого товарищества):

_________________________________________ от "___" ____________ 20___ г.,

  (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ______________ 20___ г. ____________________________________,

                                             (кем и когда выдан)

местонахождение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (юридический адрес и почтовый адрес юридического лица, юридического

     лица - уполномоченного участника договора простого товарищества,

  фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателе,

   индивидуального предпринимателя - уполномоченного участника договора

                         простого товарищества)

в лице _________________________________________________________________.

        (наименование должности, фамилия, имя, отчество (если имеется)

                         представителя) полностью

Дата рождения: ___________________________

паспорт   (иной  документ,  удостоверяющий   личность)   серия __________

номер __________,

________________________________________________________________________,

выдан "___" _____________ 20__ г. _______________________________________

________________________________________________________________________,

                          (кем и когда выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес места постоянного проживание с указанием почтового индекса)

контактные номера телефонов: ___________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________,

действующий от имени юридического лица, индивидуального  предпринимателя,

участников договора простого товарищества:

/--\

|  | без доверенности

\--/

/--\

|  | на основании доверенности __________________________________________

\--/ ___________________________________________________________________.

                 (наименование и реквизиты доверенности)

    Изучив   объявление   о  выдаче  без  проведения  открытого  конкурса

свидетельства об осуществлении перевозок  по  межмуниципальному  маршруту

регулярных перевозок N ______ "________________________________________ -

___________________________________________" и карт маршрута, подтверждаю

соблюдение установленных законодательными и иными  нормативными правовыми

актами требований к организации и осуществлению  перевозок  пассажиров  и

багажа автомобильным транспортом, условий, предусмотренных свидетельством

об осуществлении  перевозок  по  вышеуказанному  маршруту, а  также  свое

соответствие   требованиям,    предъявляемым    к    юридическим   лицам,

индивидуальным    предпринимателям,    участникам    договора    простого

товарищества, заинтересованным в получении свидетельства и карт  маршрута

без проведения открытого конкурса.

    Прошу  выдать   свидетельство   об    осуществлении   перевозок    по

вышеуказанному  маршруту   и  карты  маршрута  без  проведения  открытого

конкурса.

    Данным заявлением подтверждаю правильность всех  указанных  данных  и

сведений, а также достоверность прилагаемых документов.

    Я, индивидуальный предприниматель  (индивидуальный  предприниматель -

уполномоченный участник договора простого товарищества) _________________

                                                           (фамилия,

_________________________________________________________________________

                     имя, отчество (если имеется),

в  соответствии  со ст. 9 Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  выражаю  свое  согласие  на  обработку  (действия

(операции) с персональными данными) моих персональных данных.

    К заявлению прилагаю документы по описи.

    Приложение: (количество листов).

    Руководитель  юридического  лица,   индивидуальный   предприниматель,

уполномоченный участник договора простого товарищества

_______________________________ /_____________/ ________________________/

           (Ф.И.О.)                (подпись)    (должность - при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20___ г.