Приложение N 4. Специальное разрешение N на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам местного
значения муниципального образования
"Город Архангельск" Архангельской области
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного
средства в случаях, предусмотренных законодательством
об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности"

Форма

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

(лицевая сторона)

Вид перевозки (местная)
Год
Разрешено выполнить		поездок в период с							по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			/		Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):				Длина (м)		Ширина (м)			Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)		(подпись)				(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ____________ 20__ г.					М.П. (при наличии)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью)
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен
Водитель(и) транспортного средства
		(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ 20__ г.				М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес), заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно)
Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля)

<*> Определяются Администрацией муниципального образования "Город Архангельск", владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.