Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

Приложение 1
к Положению

Форма

"____" ___________20__г.

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

N п/п	Общая характеристика проекта инициативного бюджетирования	Сведения
1	Наименование проекта инициативного бюджетирования
	Вопросы местного значения, полномочия по решению вопросов местного значения муниципального района и (или) городского, сельского поселения муниципального района, установленные Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" на исполнение которых направлен проект
1.1.	Территория реализации проекта
1.2.	Цель и задачи проекта
1.3.	Описание проекта (описание проблемы и обоснование её актуальности (остроты), описание мероприятий по реализации проекта)
1.4.	На решение какой конкретной проблемы в рамках вопросов местного значения направлена реализация проекта
1.5.	Ожидаемые результаты от реализации проекта
1.6.	Описание дальнейшего развития проекта после завершения финансирования (использование, содержание и т.д.)
1.7.	Группы населения, которые будут пользоваться результатами проекта (при возможности определить количество человек - прямых благополучателей)
1.8.	Контакты лица (представителя инициативной группы), ответственного за проект (Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)
2	Общая стоимость проекта
2.1.	Средства бюджета Сургутского района для реализации проекта
2.2.	Объём финансового обеспечения проекта, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе:
2.2.1.	Денежные средства населения
2.2.2.	Денежные средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
2.3.	Неденежный вклад населения (трудовое участие, материалы и т.д.)

Приложения:

Инициатор проекта (представитель инициатора)

___________________ (подпись)

И.О.Ф.