Приложение 1. Заявление о предоставлении в 2020 г. единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику (врачу, фельдшеру), прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек

Приложение 1
к Порядку предоставления
в 2020 году единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам),
прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские населенные
пункты, либо рабочие поселки, либо
поселки городского типа, либо города
с населением до 50 тысяч человек

                                  Министру здравоохранения

                                  Республики Крым

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                                  от_____________________________

                                  ______________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________

                                  ______________________________,

                                  зарегистрированного по адресу:

                                  _______________________________

                                  ______________________________,

                                  телефон________________________

                              Заявление

            о предоставлении в 2020 году единовременной

           компенсационной выплаты медицинскому работнику

          (врачу, фельдшеру), прибывшему (переехавшему) на

          работу в сельский населенный пункт, либо рабочий

        поселок, либо поселок городского типа, либо город с

                  населением до 50 тысяч человек

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в

размере ____________________________________(____________) рублей

                   (сумма прописью, числом)

в соответствии с постановлением Правительства Российской

Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640 "Об утверждении

государственной программы Российской Федерации "Развитие

здравоохранения".

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность медицинского

работника и подтверждающего наличие гражданства Российской

Федерации.

2. Копия трудового договора с медицинской организацией.

3. Справка с места работы о нахождении в трудовых правоотношениях

с медицинской организацией на момент представления документов.

4. Копия трудовой книжки.

5. Копия диплома об окончании образовательной организации высшего

или среднего профессионального медицинского образования с

приложением.

6. Копия документа об окончании интернатуры или ординатуры по

специальности или иной документ, подтверждающий период обучения в

интернатуре или ординатуре (для специалистов с высшим медицинским

образованием).

7. Копия сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации

специалиста).

8. Документ с указанием реквизитов счета, открытого в кредитной

организации, для перечисления выплаты.

9. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом

органе по месту жительства или месту пребывания на территории

Российской Федерации.

10. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования.

11. Согласие на обработку персональных данных.

Достоверность указанных в заявлении документов подтверждаю.

"____"_____________ 2020 г.               _______________________

                                            (подпись, Ф.И.О.)