Приложение N 2. Форма заключения о наличии или отсутствии у заявителя и (или) у его несовершеннолетних детей заболевания, включенного в Перечень заболеваний, требующих оказания специализированной медицинской помощи на территории иных субъектов Российской Федерации

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 27.01.2020 N 18/пр/73

   Форма заключения о наличии или отсутствии у заявителя и (или) у его

несовершеннолетних детей заболевания, включенного в Перечень заболеваний,

  требующих оказания специализированной медицинской помощи на территории

                    иных субъектов Российской Федерации

                          Заключение N ____________

Министерства здравоохранения Приморского края о наличии или  отсутствии у

заявителя и (или) у его несовершеннолетних детей заболевания, включенного

в Перечень заболеваний, требующих оказания специализированной медицинской

помощи на территории иных субъектов Российской Федерации

Ф.И.О. (дата рождения)
Законного представителя несовершеннолетнего (при наличии)
Место жительства (по данным документа, удостоверяющего личность)
Диагноз (основной)
Заключение:

Подписи членов комиссии: 1. ____________________ (ФИО)

                         2. ____________________ (ФИО)

                         3. ____________________ (ФИО)

дата