Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Перми
от 29 января 2020 г. N 78

                           Заявка

    на включение в реестр получателей субсидии услуги

Прошу внести в реестр получателей субсидии по присмотру и уходу за детьми в возрасте до 8 лет:

Полное наименование организации
Юридический адрес, почтовый адрес
Адрес оказания услуги
Площадь имущества, используемого для оказания услуги
Телефон
Электронная почта
Фамилия, имя, отчество руководителя организации
ИНН/КПП
ОГРН
Рублевый расчетный счет организации
Банк получателя
Отделение банка
БИК
Корреспондентский счет
Лицензия (серия, номер, срок действия)
Вид оказываемой услуги (общеразвивающая и/или компенсирующая), продолжительность предоставляемой услуги (12 часов и/или 10,5 часов)
Количество детей, получающих услугу по образовательным программам дошкольного образования, присмотру и уходу за детьми, в том числе:
до 3 лет
от 3 до 8 лет

"___" _______________________ г. (дата заполнения) М.П.

________________________________________ (подпись, расшифровка подписи)