Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу управления Алтайского края
по культуре и архивному делу
от 28 ноября 2012 г. N 588

Форма заявления
на оформление охранного обязательства на объект культурного наследия (памятник истории и культуры)

(лицевая сторона)

                              Начальнику отдела культурного наследия

                                          управления Алтайского края

                                        по культуре и архивному делу

                              ______________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              ______________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя или наименование

                                        юридического лица)

                              паспорт (для физических лиц)серия_____

                              N ________ ___________________________

                              ______________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                              место регистрации_____________________

                              ______________________________________

                             юридический адрес, банковские реквизиты

                              (для юридических лиц и индивидуальных

                                        предпринимателей)

                                      в лице представителя (в случае

                              представительства)____________________

                              ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              действующего на основании_____________

                              ______________________________________

                                    (наименование документа,

                                   подтверждающегося полномочия

                              представителя, с указанием реквизитов)

                              контактный телефон____________________

Заявление.

Прошу оформить охранное обязательство на помещения, расположенные

по адресу:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________   ____________  _________________________

 (наименование должности        (подпись)     (расшифровка подписи)

руководителя организации

 - для юридических лиц)

М.П. 

(оборотная сторона заявления)

Приложения:

1. Копия учредительного документа организации-заявителя (устава, положения) на ______л.

2. Копия приказа о назначении руководителя организации или доверенность, выданная лицу, уполномоченному подписывать соответствующие документы от имени организации.

3. Копия свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей).

4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН).

5. Копия паспорта (паспортов) для физических лиц.

6. Копия свидетельства государственного (обязательного) пенсионного страхования.

7. Банковские реквизиты для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

8. Копия технического (кадастрового) паспорта объекта.

9. Акт осмотра технического состояния объекта культурного наследия.

10. Планы этажей (помещений) зданий.

11. Схема земельного участка.

12. Опись архитектурно-художественных элементов объекта культурного наследия (памятника истории и культуры).

Дата и номер регистрации заявления

от ________________ N ____________