Приложение N 3. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 3
к административному регламенту

                                   В Администрацию города Покров

                                   ______________________________________

                                   (Реквизиты заявителя: (наименование,

                                   ______________________________________

                                      адрес (местонахождение) - для

                                              юридических лиц,

                                   ______________________________________

                                      Ф.И.О., адрес) места жительства -

                                    для индивидуальных предпринимателей и

                                                 физических лиц)

                             Заявление

   на  получение  специального  разрешения на движение по автомобильным

дорогам  транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и

                   (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок		с						по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый			да				нет
Наименование <**>					Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)	(подпись)					(фамилия)

     * Для российских владельцев транспортных средств.

     **    В   графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).