Приложение

Приложение
к Порядку предоставления и расходования
средств областного бюджета,
выделяемых на финансирование расходов,
связанных с реализацией
областного закона "О мерах социальной
поддержки ветеранов труда, ветеранов
военной службы и тружеников тыла
на территории Смоленской области"
(в редакции постановления Администрации
Смоленской области
от 31.12.2019 N 863)

Форма

АКТ
соответствия требованиям законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации стоимости и объема оказанных услуг (произведенных работ) в связи с предоставлением меры социальной поддержки в соответствии с областным законом "О мерах социальной поддержки ветеранов труда, ветеранов военной службы и тружеников тыла на территории Смоленской области"

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

за _______________________ ______________________________________________

           (период)                    (номер и дата договора)

оказано услуг (произведено работ):

N п/п	Перечень (код) видов услуг (произведенных работ) по нарядам	Объем оказанных услуг (выполненных работ)	Согласованная сумма оказанных услуг (выполненных работ) (руб.)
1	2	3	4
Всего

Руководитель юридического лица, индивидуальный

предприниматель    ______________________ _______________________________

                          (подпись)            (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер  ______________________ _______________________________

                          (подпись)            (инициалы, фамилия)

М.П.

СОГЛАСОВАНО

Врачебная комиссия

____________  ____________________________________________

  (подписи)  (инициалы, фамилии врачей врачебной комиссии)

"_____" ________________ 20___ г.