Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 30 января 2020 г. N 48

Главе администрации             либо            Директору Департамента

______________ района                           имущественно-земельных

города Ростова-на-Дону                             отношений города

                                                   Ростова-на-Дону

                                Заявление

   об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных

                участков на кадастровом плане территории

  _____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________СНИЛС _____________________

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность    заявителя:

________________

     серия ___________ номер _________________, дата выдачи ____________,

     выдан ____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия____________ номер _______________, дата выдачи ______________,

     выдано ____________________________________________________________,

                          (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ________________________,

     выдан ____________________________________________________________.

                       (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _________________________.

     В  лице ___________________________________________________________,

     действующего  на  основании _______________________________________,

                                      (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс)  заявителя _________________________________________,

                                                   (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                   (при наличии)

     Местонахождение юридического лица _________________________________.

     Место       жительства       заявителя       (для        физического

лица) __________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

________________________________________________________________________.

     Прошу утвердить схему расположения земельного участка или  земельных

участков     на     кадастровом     плане         территории      в целях

_________________________________________________________________________

     (раздела  или   объединения   земельного   участка,   предоставления

земельного участка путем проведения аукциона,  предоставления  земельного

участка в постоянное (бессрочное) пользование)

     1. Сведения об образуемом (-ых) земельном (-ых) участке (-ах):

     1.1. Ориентировочная площадь _____________ кв. м.

     1.2. Цель использования __________________________.

     1.3. Ориентиры местоположения _____________________________________.

     2.  Сведения  о  земельном (-ых) участке (-ах),  из   которого (-ых)

образуются земельные участки (заполняются сведения  о  земельном  участке

(земельных  участках)  в  случае  раздела   или   объединения   земельных

участков):

     2.1. Площадь _______________ кв. м.

     2.2. Кадастровый N__________________.

     2.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону _____________________________________.

     (заполняются сведения о земельном участке  (земельных   участках), в

случае раздела или объединения земельных участков)

     3. Иные сведения: _________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты;

/-\

\-/   - в виде ссылки на электронный документ, размещенный на официальном

портале Администрации города Ростова-на-Дону.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в  виде  бумажного документа  при  личном    обращении  по  месту

сдачи документов.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: ____________________________________________ ______________

           (Ф.И.О заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" _______________20____года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес  ДИЗО,  администрации  района   города   Ростова-на-Дону   почтовым

отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко