Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий из
бюджета Республики Крым на
мероприятия по поддержке социально
ориентированных некоммерческих
организаций в рамках подпрограммы
"Государственная поддержка социально
ориентированных некоммерческих организаций
в Республике Крым" Государственной
программы Республики Крым "Социальная
поддержка граждан Республики Крым"

                                  Заявка

        на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

           некоммерческих организаций для предоставления гранта

 _____________________________________________________________

              (полное наименование социально ориентированной

                        некоммерческой организации)

Сокращённое наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учёт (КИП)
Номер расчётного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя СОНКО
Фамилия, имя, отчество руководителя СОНКО
Численность работников СОНКО
Численность добровольцев СОНКО
Численность учредителей (участников, членов) СОНКО
Общая сумма денежных средств, полученных СОНКО в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджета Республики Крым, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией

Информация о проекте, представленном в составе заявочной документации на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта

Наименование проекта
Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего проект
Дата утверждения проекта
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается грант
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер гранта

Краткое описание мероприятий проекта, на финансовое обеспечение которого запрашивается грант

Заявитель подтверждает, что:

не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в отношении него не принято решение о признании банкротом, об открытии конкурсного производства;

не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации субсидий (грантов в форме субсидий), бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иную просроченную задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включённые в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта ознакомлен и согласен.

__________________________ __________ __________________________

  (наименование должности   (подпись)     (фамилия, инициалы)

    руководителя СОНКО)

"__" __________ 20__ г. М.П. (при наличии)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю своё согласие на обработку Министерством труда и социальной защиты Республики Крым персональных данных.

__________________________ __________ __________________________

  (наименование должности   (подпись)     (фамилия, инициалы)

    руководителя СОНКО)

"__" __________ 20__ г. М.П. (при наличии)