Приложение N 1. Заявление о перечислении компенсации

Приложение N 1

                                                               Начальнику

                                    Управления социальной защиты и охраны

                                  здоровья населения города Железногорска

                                     ____________________________________

                                             (инициалы и фамилия)

                                  от ____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                               проживающей(его) по адресу

                                     ____________________________________

                                     паспорт серия________ N ____________

                                     выдан ______________________________

                                     дата выдачи_________________________

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии   с   решением   Железногорской  городской  Думы  от

27.12.2011  N 554-4-РД   "Об   утверждении   Положения  о  предоставлении

социальной  поддержки   отдельным   категориям   граждан  по  обеспечению

продовольственными товарами"  прошу  назначить  мне  ежемесячную денежную

компенсацию    на     приобретение    продовольственных    товаров    как

_________________________________________________________________________

                    (указать льготную категорию)

     Ежемесячную денежную компенсацию, прошу перечислять через:

     1) организацию почтовой связи N ____________________________________

                          (номер организации федеральной почтовой связи);

     2) кредитную организацию:

реквизиты моего счета ___________________________________________________

в ____________________________________ филиал N _________________

        (наименование банковской организации и его номер)

     В случае  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты,

обязуюсь сообщить  о них в Управление социальной защиты и охраны здоровья

населения города Железногорска в 5-ти дневный срок.

     Предупрежден (а)  об ответственности за предоставление недостоверной

информации.

     В соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  письменное согласие на обработку

Управлением  социальной   защиты   и  охраны  здоровья  населения  города

Железногорска моих  персональных  данных,  находящихся  в  личном  деле о

назначении мне ежемесячной денежной выплате, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

- почтовый  индекс,  адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического

проживания;

- телефонный  номер  (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес электронной

почты;

- сведения о льготном удостоверении.

     Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления

прав и  обязанностей  Оператора  и обеспечения моих прав в соответствии с

нормативно-правовыми актами,  содержащими  нормы  социальной  поддержки и

социальных гарантий.

     Обработка моих  персональных  данных  может осуществляться смешанным

способом,  путем   сбора  (получения),  систематизации  (комбинирования),

накопления, хранения,  уточнения  (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Разрешаю            передачу            моих            персональных

данных___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (отделение почтовой связи, кредитное учреждение и т.д.)

     Согласие вступает  в  силу  со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование  об   уничтожении  не  распространяется  на  персональные

данные,  для   которых   нормативными   правовыми   актами  предусмотрена

обязанность их  хранения (передачи), в том числе после достижения цели их

обработки.

________________    _____________________ _______________________________

     (дата)               (подпись)              (И.О. Фамилия)

     Заявление  о   назначении   ежемесячной   денежной   компенсации   с

приложением  документов  принято  "_____"____________20___г. специалистом

___________________

     К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ______20__г. Подпись специалиста ______

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" _______20__г. Подпись специалиста ___________

Тел. ____________