Приложение N 4. Наградной лист

Приложение N 4
к приказу Главного управления образования
и молодежной политики Алтайского края
от 23 апреля 2013 г. N 2037

Главное управление образования и молодежной политики Алтайского края

Наградной лист

                                Российская Федерация, Алтайский край

                                         (республика, край)

                                ____________________________________

                                           (город, район)

                                ____________________________________

                                        (наименование награды)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

1. Фамилия__________________________________________________________

Имя ______________________ Отчество ________________________________

2. Место работы, занимаемая должность_______________________________

                                           (полное наименование

____________________________________________________________________

    учреждения, организации с указанием министерства, ведомства)

З.Пол ________ 4. Дата рождения ____________________________________

                                       (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город,

____________________________________________________________________

                  район, поселок, село, деревня)

6. Образование______________________________________________________

             (полное наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание____________________________________

8. Квалификационная категория (для преподавателей)__________________

____________________________________________________________________

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми, краевыми)

наградами награжден (а), дата награждения___________________________

____________________________________________________________________

10. Стаж работы: общий _____________________________________________

в системе образования_______________________________________________

11. Стаж работы в данном коллективе_________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура ________________________________________________________

рекомендована_______________________________________________________

               (советом образовательного учреждения (организации),

____________________________________________________________________

   научной организации, Ученым советом, педагогическим, советом,

____________________________________________________________________

             коллегией дата обсуждения, N протокола)

     Руководитель учреждения                 Председатель собрания

________________________________          __________________________

 (подпись)         ( Ф.И.О.)              (подпись)         (Ф.И.О.)

МП "__" ________ 20___ года

Согласие
субъекта персональных данных на обработку своих данных

Настоящее соглашение оформляется в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных).

Ф.И.О. (полностью): _______________________________________________.

Адрес: ____________________________________________________________.

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (номер документа,

сведения о дате выдачи и органе, выдавшем документ):________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН (номер документа, сведении о дате выдачи и органе, выдавшем

документ:___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер страхового пенсионного свидетельства:_________________________

                                               (при необходимости)

Настоящим предоставляю согласие Оператору на обработку своих персональных данных, а именно - фамилия, имя, отчество, адрес жилого помещения, паспортные данные, ИНН, номер пенсионного удостоверения, стоимости оказанных услуг, номер расчетного счета в коммерческой организации, с целью сбора статистических данных, для информации, касающейся профессиональной деятельности

______________________________________ (дополнить если требуется).

Перечень действий с персональными данными (обработка) определяется согласно ст. 3 Федерального закона Российской Федерации от 26 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработка персональных данных Оператором возможна как с использованием автоматизации, так и без использования таких средств.

Распространение (передача) персональных данных может производиться между Оператором, органами по социальной защите населения, кредитными организациями, исполнительными органами Алтайского края, органами местного самоуправления и иными организациями (учреждениями)

_____________________________________ (дополнить если требуется, за

исключением случаев, когда согласие субъекта не требуется

(ст. 6 N 152-ФЗ), в целях исполнения заключенных ими соглашений и

договоров, в пределах полномочий, предоставленных им в соответствии

с законодательством Российской Федерации и Алтайского края.

Настоящее соглашение действует на срок моего проживания в Алтайском крае.

Мне известно, что настоящее соглашение на обработку персональных данных может быть мною отозвано путем направления письменного заявления в адрес Оператора.

Дата: "__" _______________ 20___ г.           _____________________

                                                 (личная подпись)