Приложение 1. Представление к награждению премией Собрания депутатов Кыштымского городского округа "Общественное признание"

Приложение 1
к Положению о премии Собрания
депутатов Кыштымского городского
округа "Общественное признание"

                              Представление

                к награждению премией Собрания депутатов

                      Кыштымского городского округа

                        "Общественное признание"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (приложить копию первой страницы устава учреждения) _____

_________________________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому______________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены________________________

8. Повышение   квалификации,   где,   когда    присвоено квалификационная

категория _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Государственные,     отраслевые     награды,    присвоенные    звания,

государственные областные премии (когда награждены и присвоены)__________

_________________________________________________________________________

10. Участие в представительных органах___________________________________

11. Общий стаж работы ____________ 12. Стаж работы в отрасли ____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Домашний адрес (с индексом), телефон (дом., раб.), факс _____________

_________________________________________________________________________

13. Серия  и номер паспорта, когда и кем выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта)_______________________________________________________

14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Биографические  данные,  данные о трудовой  деятельности, учебе кандидата

соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,  записям в трудовой

книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя учреждения

М.П.

"__" _____________ 20___ г.