Приложение N 11. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17 октября 2016 г. N 596 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023
(с изменениями от 17 октября 2016 г.)

Регистрационный номер: ЛО-22-04-________________ от________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                     В Главное управление Алтайского

                                     края по здравоохранению

                                     и фармацевтической деятельности

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (внесенных в Список I / Список II / Список III) (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (с указанием почтового индекса) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании, утвержденного постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2011 г. N 1085 - необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _________________________ Перечень работ (услуг): __________________________
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений __ _________________________ Адрес _______________________________
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ________________
10	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата ______________________ Номер ________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата _________________ Номер________________
14	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты _______________
16	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	*на бумажном носителе лично *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

           право действовать от имени этого юридического лица)

"_____" _________ 20__ г. _________________

подпись

МП (в случае, если имеется)