Приложение N 7. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17 октября 2016 г. N 596 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023
(с изменениями от 17 октября 2016 г.)

Регистрационный номер: ЛО-22-02-____________________ от_____________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                               В Главное управление Алтайского края

                               по здравоохранению и фармацевтической

                               деятельности

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование сведений			Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Вид объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ (услуг), выполняемые на объекте
5.1	Для аптечных организаций, индивидуальных предпринимателей
	__ *Аптека готовых лекарственных форм __ *Аптечный пункт		__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ *Аптека производственная __ *Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Хранение лекарственных средств для медицинского применения __ *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	* Аптечный киоск		__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
5.2	Для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __ *Амбулатория * Фельдшерско-акушерский пункт * Фельдшерский пункт		__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
6	ОГРН
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ______ Адрес________________________ _______________________________
8	ИНН
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _________
10	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)		Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)		Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)		Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Номер _____________ Дата _____________
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии		Дата _________________ Номер________________
14	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)		Адрес электронной почты _____ _____________________________
16	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)		__ *на бумажном носителе лично __ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г. _________________

                                подпись

МП (в случае, если имеется)