Приложение N 22. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление

Приложение N 22
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

                                     от директора (ИП) ____________

Исх. N _________

от "____" __________

Заявление

о прекращении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

                      (указать вид деятельности)

Прошу прекратить действие лицензии N _________________ от __________

выданную __________________________________________________________,

                     (наименование лицензирующего органа)

с __________________ г.

  (дата прекращения)

ОГРН _____________________ ИНН _______________.

*Копию лицензии с приложениями к заявлению прилагаю.

Руководитель организации-заявителя

 (индивидуальный предприниматель)

_____________ ______________________

  (подпись)           (Ф.И.О.)

              МП

* Оригинал лицензии с приложениями предоставляется для погашения.