Приложение N 24. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление

Приложение N 24
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Администрация Алтайского края

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности

пр. Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031, телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38, e-mail: exchange@ctmed.ru

                                    Наименование соискателя лицензии

                                    (лицензиата)

                                    Адрес

         _______________________ N _______________________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

                    (указать вид деятельности)

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации

от ___________ N ____ "О лицензировании ___________________________",

постановлением Администрации Алтайского края от 21.02.2007 N 67 "Об утверждении Положения о Главном управлении Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности", приказом Главного управления

от "___"_________20___г. N ____ и на основании (выбрать нужное):

<*> заявления лицензиата

от "____"___________20___г. (регистрационный N ___ от "__"______20__г.);

<*> вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от____________ N ____;

<*> получения сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;

прекратить с "____"___________20_____г. действие лицензии на

осуществление ________________________ N _________ дата регистрации

             (указать вид деятельности)

лицензии___________________________________,

предоставленной ____________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (или ФИО индивидуального

предпринимателя): __________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (или адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): __________________________________

____________________________________________________________________

ИНН_____________________ ОГРН_______________________________________

Адрес(а) места осуществления деятельности:__________________________

____________________________________________________________________

Заместитель начальника Главного управления

ФИО