Приложение N 9. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17 октября 2016 г. N 596 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023
(с изменениями от 17 октября 2016 г.)

Регистрационный номер: ЛО-22-02- __________________________ от__________

(заполняется лицензирующим органом)

                               В Главное управление Алтайского края

                               по здравоохранению и фармацевтической

                               деятельности

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места осуществления)

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

* прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

* намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии

* намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности

* истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование сведений	Сведения лицензиате
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Вид объекта: __________________ Перечень работ (услуг): _______________________________
6	Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________
7	Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): _______________________________ Перечень работ (услуг): _______________________________ Дата прекращения деятельности: _ _______________________________
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ________
10	ИНН
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _______
12	ГРН
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ________
14	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
15	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата ______________________ Номер ________________________
16	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, за исключением медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата _________________ Номер ________________
17	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Дата _________________ Номер________________
18	Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
19	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	* на бумажном носителе лично * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) * в форме электронного документа

* Нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи. Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица или индивидуального

   предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г. _________________

                               подпись

МП (в случае, если имеется)