Приложение N 1. Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________

             Указывается адрес осуществления деятельности*

N п/п	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Год выпуска	Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано

* таблица заполняется отдельно на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности

___________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от

 имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г. _________________

подпись

МП (в случае, если имеется)