Приложение 4 Заявление о предоставлении проездных документов

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления управлением

образования администрации города

Ессентуки государственной услуги

"Обеспечение бесплатного проезда

детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, находящихся

под опекой (попечительством), на

городском, пригородном, в сельской

местности на внутрирайонном транспорте

(кроме такси), а также бесплатного

проезда один раз в год к месту жительства

и обратно к месту учебы"

Начальнику управления образования

администрации города Ессентуки

от___________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя полностью)

_____________________________________

проживающего (ей) по адресу: __________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

                           (паспорт, серия, номер, когда и кем выдан)

_____________________________________

В соответствии со статьей 5 Закона Ставропольского края от 16 марта 2006 года N 7-кз "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", прошу предоставить проездные документы моему подопечному ___________________________________________________________

___________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. подопечного, дата рождения)

проживающему в моей семье согласно ___________________________

___________________________________________________________

              (наименование нормативно-правового акта)

Документы, подтверждающие правовое основание обеспечения бесплатного проезда, прилагаются.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"__" _____________ 20__ г. ___________________

                                     (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

3. ________________________________________________