Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на звание "Лучший народный дружинник Магаданской области"

Приложение N 1
к Положению о конкурсе
на звание "Лучший народный
дружинник Магаданской области"

(Форма)

Заявка
на участие в конкурсе на звание "Лучший народный дружинник Магаданской области"

Фамилия, имя, отчество (при наличии) народного дружинника __________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес, контактный телефон, Email народного дружинника _____

____________________________________________________________________

Образование народного дружинника ___________________________________

____________________________________________________________________

Место работы (предыдущей работы) народного дружинника ______________

____________________________________________________________________

Специальность народного дружинника _________________________________

____________________________________________________________________

Спортивные достижения народного дружинника _________________________

____________________________________________________________________

Место  постоянной   дислокации   народной  дружины,  членом  которой

является народный дружинник, почтовый адрес, телефон, Email ________

____________________________________________________________________

Наименование  народной  дружины,  членом  которой  является народный

дружинник __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата создания  народной  дружины, членом  которой  является народный

дружинник __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата внесения в региональный реестр народной дружины, членом которой

является народный дружинник ________________________________________

____________________________________________________________________

Стаж членства в народной дружине, членом которой  является  народный

дружинник __________________________________________________________

 ________      ___________     _______________________

  (Дата)        (Подпись)       (Расшифровка подписи)