Приложение N 2. Карточка учета животного без владельца

Приложение N 2
к Порядку осуществления
деятельности по обращению
с животными без владельцев
на территории Республики Коми

(форма)

Карточка
учета животного без владельца N ____________________
(регистрационный номер)
________________________________________________________________________
(наименование исполнителя в соответствии с заключенным муниципальным контрактом)

Отлов

Дата отлова "___" _________ 20___ г.

Адрес места отлова ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Видеозапись процесса отлова животного/отловленного животного: ___________

_________________________________________________________________________

                             (название файла)

Способ обездвиживания ___________________________________________________

Вид животного Порода ____________________________________________________

Пол животного ___________________________________________________________

Возраст (примерный) ______________________ Масса животного ______________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного ______________ Особые приметы ___________________________

Обнаруженные признаки владельца _________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

(данные юридического лица/Ф.И.О., адрес фактического проживания, телефон)

Подписи представителей Специализированной организации:

_______________________ (__________________________)

     (подпись)                   (Ф.И.О.)

_______________________ (__________________________)

     (подпись)                   (Ф.И.О.)

Первичный осмотр

Дата проведения первичного осмотра "___" _________ 20___ г.

Ветеринарный специалист _______________ (_______________________________)

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

Результаты ______________________________________________________________

Обнаруженные дополнительные признаки владельца __________________________

                                                    (чип, татуировка)

Ветеринарная помощь (при необходимости) _________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Освидетельствование на предмет наличия (отсутствия) у животного немотивированной агрессивности

Дата проведения освидетельствования "__" _________ 20__ г.

Ветеринарный специалист ________________ (______________________________)

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Клинический осмотр

Дата проведения клинического осмотра "___" __________ 20___ г.

Ветеринарный специалист ______________ (________________________________)

                          (подпись)              (Ф.И.О.)

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стерилизация и маркирование

Дата проведения стерилизации/кастрации "___" ___________ 20__ г.

Ветеринарный специалист _______________ (_______________________________)

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

Присвоенный идентификационный номер _____________________________________

                                             (номер бирки)

Вакцинация

Дата проведения вакцинации против бешенства "___" __________ 20__ г.

Вакцина __________________________ Серия N ______________________________

Ветеринарный специалист _______________ (_______________________________)

                           (подпись)                 (Ф.И.О.)

Выбытие животного

В случае возврата животного в прежнюю среду обитания:

Дата возврата в прежнюю среду обитания "___" _________ 20___ г.

Адрес возврата животного ________________________________________________

Видеозапись  процесса  возврата  животного / возвращенного  животного  на

прежнее место обитания __________________________________________________

                                    (название файла)

Представитель Специализированной организации __________ (_______________)

В  случае  возврата  животного  его  владельцу,  передачи в собственность

муниципального образования, передачи животного лицу на содержание:

Акт передачи животного N _________ от "___" __________ 20__ г.

Номер микрочипа _________________________________________________________

Наименование лица, принявшего животное, _________________________________

                                       (Ф.И.О., наименование организации)

Адрес лица, принявшего животное, ________________________________________

Представитель приюта _________________ (________________________________)

                        (подпись)                  (Ф.И.О.)

Лицо, принявшее животное ______________ (_______________________________)

                           (подпись)               (Ф.И.О.)

Умерщвление (эвтаназия)

Дата умерщвления (эвтаназии) "__" ___________ 20__ г.

Акт эвтаназии животного без владельца N ________ от "___" _______ 20__ г.

Дата утилизации биологических отходов "___" ____________ 20__ г.

Представитель приюта _________________ (________________________________)

                        (подпись)                   (Ф.И.О.)

Представитель приюта _________________ (________________________________)

                        (подпись)                   (Ф.И.О.)

Ветеринарный специалист ______________ (________________________________)

                           (подпись)                (Ф.И.О.)