Приложение N 3. Акт смерти животного без владельца

Приложение N 3
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными
без владельцев на территории
Республики Коми

(форма)

Акт
смерти животного без владельца от "__" _______ 20__ года N ________

Настоящий акт составлен о том, что "__" _______ 20___ года при проведении

работ по ________________________________________________________________

произошла смерть животного без владельца.

Наименование  индивидуального  предпринимателя  или  юридического лица, у

которого находилось животное без владельца на момент смерти, ____________

_________________________________________________________________________

Вид животного ___________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Порода __________________________ Окрас _________________________________

Масса ___________________________________________________________________

Шерсть (короткая, средняя, длинная) _____________________________________

Уши (купированы, не купированы) _________________________________________

Хвост (купирован, не купирован) _________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Идентификационная метка (способ и место нанесения) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес и описание места отлова ___________________________________________

Смерть произошла (обстоятельства смерти) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо

Специализированной организации

или приюта для животных         _____________/___________________________

                                  (подпись)            Ф.И.О.