Приложение N 2. Заявление на предоставление компенсации расходов на медицинское освидетельствование

Приложение N 2

к Порядку предоставления

социальной поддержки по оказанию

содействия добровольному переселению

в Белгородскую область соотечественников,

проживающих за рубежом

            Заявление на предоставление компенсации расходов

                   на медицинское освидетельствование

    Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: "__" ______ 19__ г., место рождения ______________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

________________________________________________________________________,

прошу предоставить компенсацию затрат на медицинское  освидетельствование

мне и (или) членам моей семьи: __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество полностью, родство, дата рождения членов семьи)

_________________________________________________________________________

Номер лицевого счета в кредитной организации ____________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование кредитной организации и ее реквизиты)

Номер контактного телефона ______________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

    Ранее я и (или) члены  моей  семьи  возмещение  стоимости  затрат  на

прохождение медицинского освидетельствования семьи не получал(и).

"__" _________ 20__ г. ______________

                         (подпись)