Приложение 5. Информированное согласие на проведение лекарственного противоопухолевого лечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Регламенту
взаимодействия участников
обязательного медицинского
страхования Рязанской области
при информационном сопровождении
больных с подозрением/диагнозом
злокачественного новообразования
на всех этапах оказания медицинской
помощи с учетом маршрутизации

                     ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

         НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

                         Уважаемый пациент!

     Вам  установлен  диагноз  онкологического заболевания и предлагается

лекарственное противоопухолевое лечение.

     Цель    противоопухолевого    лекарственного    лечения   -  лечение

заболевания    или  профилактика  его  рецидива  посредством  повреждения

злокачественных  клеток и их уничтожения. Противоопухолевая лекарственная

терапия  обычно  проводится в виде внутривенного вливания, внутримышечных

инъекций,  однако  некоторые пациенты получают ее в таблетированой форме.

Существуют  случаи,  когда  химиотерапия  проводится  другими  способами,

например,  введением в позвоночный канал или в определенный орган. Обычно

химиотерапия    проводится    в  виде  сочетания  нескольких  лекарств  и

несколькими  циклами.  Иногда  лечение включает только одно лекарственное

средство.  Планирование лечения, дозировка препаратов и продолжительность

лечения  устанавливаются  в  соответствии  с  национальными  клиническими

рекомендациями,    спланированным    согласно  параметрам  тела  (площадь

поверхности    тела,  производная  от  роста  и  веса)  с  учетом  прочих

заболеваний  пациента.  Курс  лечения  может  меняться  в  зависимости от

реакции организма на лечение.

     Противоопухолевая  лекарственная терапия связана с наличием побочных

эффектов  и  с осложнениями в различных органах и системах, которые могут

быть  серьезными  и/или  необратимыми  и  даже  привести  к  смерти.  Мне

разъяснено,  что для начала лечения противоопухолевыми препаратами должны

быть    в    норме   биохимические  показатели  крови,  характеризирующие

выделительную  функцию  почек, печени, абсолютное число гранулоцитов выше

2000,   тромбоцитов  -  выше  1000000,  отсутствие  снижения  показателей

гематокрита и гемоглобина в динамике.

     Серьезность    побочных   эффектов  и  их  характер  отличаются  при

различных   видах  противоопухолевой  лекарственной  терапии,  и  не  все

приведенные  далее  побочные  эффекты  могут  обязательно  иметь  место в

результате конкретного, предписанного Вам лечения.

     Я, (Ф.И.О. пациента или законного представителя пациента) __________

___________________________________, заявляю и подтверждаю настоящим, что

получил/а от врача (Ф.И.О. врача) ______________________ подробное устное

разъяснение  по  поводу  моего  заболевания, его злокачественности, и что

мне  рекомендовано  пройти  курс противоопухолевой лекарственной терапии.

Получил/а  сведения о планируемом(мых) лекарстве(вах), способе применения

лекарственных  препаратов, длительности курса лечения. Мне разъяснены все

виды альтернативного лечения, существующие для моего заболевания.

     Мне  разъяснены  побочные  эффекты основного лечения, большинство из

которых   обратимы.  Вызванные  противоопухолевой  лекарственной  терапии

возможные   побочные  эффекты  и  осложнения  включают,  помимо  прочего,

следующие  явления:  тошноту  и рвоту, слабость и утомляемость, выпадение

волос  (обычно  обратимое),  снижение  числа  лейкоцитов,  которое  может

привести  к  развитию  инфекций,  снижение  числа  тромбоцитов  (кровяных

клеток,  отвечающих  за  свертываемость  крови),  которое  может  вызвать

кровотечения,  снижение  числа эритроцитов (анемия), вызывающее слабость,

нарушения    пищеварительной  системы,  в  том  числе  поносы  и  запоры,

появление  язвочек  (ранок)  во  рту,  на поверхности языка или на других

участках    глотательной  системы  и  изменения  на  коже  и  на  ногтях.

Проникновение  химиотерапевтических  препаратов  за  пределы  вены  может

вызвать  воспалительную  реакцию  или местный некроз. Мне разъяснено, что

следует  моментально сообщить в случае появления боли и (или) припухлости

в области инфузии.

     Определенные  лекарства  обладают также особыми побочными эффектами,

такими  как  аллергические  явления, повреждение сердечной мышцы, легких,

почек  и  печени,  нарушение  слуха и поражение нервов, включая нарушения

памяти и концентрации.

     Существует    также    редкая    вероятность   повторного  появления

злокачественного  заболевания  через  несколько лет после окончания курса

химиотерапии.

     В  детородном возрасте противоопухолевая лекарственная терапия может

привести  к нарушению детородной функции, а также к явлениям, связанным с

дефицитом половых гормонов.

     В  любом возрасте возможно поражение половой функции, которое обычно

исчезает после окончания лечения.

     Я  заявляю  и подтверждаю настоящим, что мне разъяснено и я понимаю,

что  существует возможность того, что в ходе основного лечения выяснится,

что  есть  необходимость  в  его  изменении  или  в проведении других или

дополнительных  действий  для  спасения  жизни,  в том числе в выполнении

дополнительных  манипуляций,  которые  невозможно  предвидеть в настоящее

время,  однако  их  значение  было  мне  разъяснено.  Поэтому  я даю свое

согласие    также   и  на  такое  изменение  или  проведение  прочих  или

дополнительных  процедур,  включая манипуляции, которые, по мнению врача,

будут жизненно важны или необходимы в ходе лечения.

     Мне   разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от  медицинского

вмешательства  или  потребовать  его прекращения, за исключением случаев,

предусмотренных  частью  9  статьи  20  Федерального  закона от 21 ноября

2011 года  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан в Российской

Федерации".

     Настоящим  я  даю  свое  согласие  на  проведение противоопухолевого

лекарственного лечения.

Пациент (или законный представитель)

________________ Ф.И.О. _________________________ Дата __________________

    подпись

Врач ________________________ Ф.И.О. ____________________________________

             подпись