Приложение. Форма паспорта приемной семьи для заявителя

Приложение
к Порядок ведения
паспорта приемной семьи

                                       от "___" _______2020 г. N ___

                           Форма

            паспорта приемной семьи для заявителя

            1. Сведения о заявителе и кандидате

1.1. ФИО заявителя, год рождения

___________________________________________________________________;

место проживания

___________________________________________________________________;

1.2. ФИО кандидата, год рождения

___________________________________________________________________;

место проживания

___________________________________________________________________.

1.3. В случае выбора местом проживания приемной семьи места кандидата -

сведения о членах семьи кандидата, в том числе о временно отсутствующих:

Численный состав семьи

___________________________________________________________________;

ФИО, год рождения, место работы (учебы) членов семьи и степень их

родства

1.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

4.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

Место проживания членов семьи (для временно отсутствующих)

___________________________________________________________________.

1.4. Письменное согласие совершеннолетних членов семьи кандидата, в том

числе временно отсутствующих, на совместное проживание с заявителем

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               2. Имущество заявителя и кандидата

2.1. Имущество, принадлежащее на праве личной собственности заявителю:

недвижимое имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

иное имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2.2. Имущество, предоставленное безвозмездно заявителем в общее

пользование приемной семьи:

недвижимое имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

иное имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2.3. Имущество, находящееся в личном пользовании заявителя (не переданное

в общее пользование приемной семьи):

недвижимое имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

иное имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2.4. Наличие имущества, принадлежащего на праве личной собственности

кандидата:

недвижимое имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

иное имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.5. Имущество, предоставленное безвозмездно кандидата:

недвижимое имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

иное имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2.6. Имущество, находящееся в личном пользовании кандидата (не переданное

в общее пользование приемной семьи):

недвижимое имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

сложная бытовая техника (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

иное имущество (указать виды)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

          3. Ежемесячный доход заявителя и кандидата

3.1. Ежемесячный среднедушевой доход заявителя:

____________________________________________________________________

3.2. Ежемесячный среднедушевой доход кандидата:

____________________________________________________________________

                4. Организация приемной семьи

4.1. Номер и дата подписания договора о создании приемной семьи

4.2. Адрес места жительства приемной семьи _________________________

____________________________________________________________________

4.3. Контактный телефон

___________________________________________________________________,

4.4. Социально-бытовые условия проживания в приемной семье:

размер жилой площади на 1 человека

___________________________________________________________________,

наличие помещений хозяйственно-бытового, назначения

(кухня, туалет, ванна, балкон и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта/не

требуют ремонта)

___________________________________________________________________.

4.5. Условия проживания заявителя в приемной семье:

занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере ________ кв. м;

наличие мебели, предметов первой необходимости, постельных

принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние

помещения, постельных принадлежностей, одежды заявителя)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                   5. Бюджет приемной семьи

5.1. Сумма денежных средств заявителя, передаваемая им в соответствии с

договором о создании приемной семьи, в бюджет приемной семьи

________________________________.

5.2. Сумма денежных средств заявителя, передаваемая им в соответствии с

договором о создании приемной семьи, в бюджет приемной семьи

________________________________.

5.3. Общий ежемесячный бюджет приемной семьи ______________________.

            6. Психологический климат в приемной семье

6.1. Письменные и устные жалобы заявителя, на:

неблагоприятный психологический климат в семье (есть, нет)

__________________________________;

условия проживания (есть, нет)

__________________________________________________________;

иное (при наличии указать)

__________________________________________________________.

6.2. Письменное заключение психолога о психологическом климате в приемной

семье в рамках осуществления контроля за организацией и осуществлением

деятельности приемных семей

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    7. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             8. Виды помощи, оказанные приемной семье

юридическая помощь

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

материальная помощь

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

психологическая помощь

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

иные виды помощи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      9. Результаты контроля за организацией и осуществлением

                   деятельности приемной семьи

9.1. Даты проведения проверок (их виды)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

11. ________________________________________________________________

12. ________________________________________________________________

13. ________________________________________________________________

9.2. Достоверность информации, представленной в акте оказанных услуг

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9.3. Выполнение условий договора

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О., должность специалистов, ответственных за

социально-психологическое сопровождение приемной семьи, проведение

проверок выполнения условий договора о создании приемной семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О., наименование должности специалиста уполномоченного учреждения,

оформившего настоящий паспорт приемной семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________ "____" ___________ 20____ г.

     (подпись)             (дата подписи)