Приложение N 3. Форма заявления о постановке на учет гражданина, нуждающегося в посторонней помощи

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 31 января 2020 г. N 22

                          Форма

          заявления о постановке на учет гражданина,

             нуждающегося в посторонней помощи

                                        Министру труда и социального

                                          развития Республики Адыгея

                                  __________________________________

                                  от ______________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающего по адресу: __________

                                  __________________________________

                                  _________________________________,

                                  паспорт: серия _____ номер ______,

                                  выданный _________________________

                                  _________________________________,

                                  дата выдачи ______________________

                        Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о постановке на учет граждан, нуждающихся в

посторонней помощи.

С порядком организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и

инвалидов, нуждающихся в посторонней помощи ознакомлен(а).

Я,

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания)

подтверждаю, что не имею родственников, имею родственников,

                    (нужное подчеркнуть)

которые не могут обеспечить помощь или уход по причине продолжительной

болезни (более одного месяца), инвалидности, пенсионного возраста,

отдаленности проживания, частых или продолжительных командировок, наличия

в семье ребенка-инвалида или инвалида I или II группы и другим причинам

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (нужное подчеркнуть или дополнить)

подтверждаю, что не являюсь близким родственником

___________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

усыновителем или усыновленным

   (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)

и подтверждаю, что представленная мною информация является полной и

точной, принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными

актами Российской Федерации за предоставление ложных или неполных

сведений.

О принятом решении прошу проинформировать: по электронной почте

________________________ или на почтовый адрес _____________________

  (нужное указать).

Я, ______________________________ подтверждаю свое согласие на обработку

               (ФИО)

моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и

место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное,

имущественное положение, доходы, данные, удостоверяющие мою личность,

другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых

мной оператору, в целях создания приемной семьи в соответствии с Законом

Республики Адыгея от 26 ноября 2018 года N 198 "О приемных семьях для

граждан пожилого возраста и инвалидов нуждающихся в посторонней помощи".

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими

персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые

определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях

создания приемной семьи в соответствии с Законом Республики Адыгея от 26

ноября 2018 года N 198 "О приемных семьях для граждан пожилого возраста и

инвалидов нуждающихся в посторонней помощи", том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

______________________ ____________________________________

________________ _____________________

   (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

--------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                          Уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист __________________________________________________

Регистрационный N _____________ "___" ____________ 20____ г.

___________________________________ _____________________________

  (подпись специалиста, выдавшего      (расшифровка подписи)

      расписку-уведомление)

"____" _______________ 20____ г.