Приложение N 1. Сведения о представляемом к званию "Почетный гражданин Абатского района"

Приложение N 1
к Положению

                                СВЕДЕНИЯ

                        О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ К ЗВАНИЮ

                  "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН АБАТСКОГО РАЙОНА"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол ____________________ 4. Дата рождения _______________________

     5. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы ___________ 8. Стаж работы в отрасли __________

     9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Домашний адрес _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт серия ____________________ N _______________________________

     Выдан ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место регистрации __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     N страхового свидетельства _________________________________________

     11.   Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождения организации

_________________________________________________________________________

                              место подписи

     12.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.

Руководитель предприятия, объединения,      Заместитель руководителя

   учреждения, организации, органа             (начальник отдела)

      местного самоуправления                       по кадрам

______________________________________    _______________________________

"___" ______________ 20__ г.