Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 03.02.2020 N 57

Приложение 2
к Порядку предоставления
социального сопровождения

В _______________________________________ (наименование поставщика социальных услуг) от _______________________________________ (ФИО гражданина и (или) законного представителя) Адрес регистрации: _______________________ _________________________________________ Адрес фактического проживания: ___________ _________________________________________ Телефон: ________________________________ _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социального сопровождения

Прошу мне или ______________________________________________

(Ф.И.О.)

(нужное подчеркнуть)

составить (пересмотреть) программу социального сопровождения и (нужное подчеркнуть) оказать содействие в получении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам:

1. ________________________________________________________________;

(указать вид помощи)

2. ________________________________________________________________.

(указать вид помощи)

К заявлению прилагаю:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, - на ____ листах.

3. Копию свидетельства о рождении (для несовершеннолетних) - ____ листах.

4. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя (при наличии представителя), - ____ листах.

_____________ 20___ г.
	(подпись)		(расшифровка подписи)