Приложение N 3. Заявка о включении сведений в реестр

Приложение N 3
к Регламенту

                                   (Заявка о включении сведений в реестр)

N		администрация Аромашевского муниципального образования
1.		Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя) и ОГРН (ОГРИП)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				юридическое лицо или индивидуальный предприниматель				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
				Физическое лицо
Прошу Вас включить сведения о месте (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО) ________________________________________________________. (адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования отходов) и (или) географические координаты мест (площадок) накопления ТКО) в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО: а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО: ___________________ (бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.) б) площадь места (площадки) накопления ТКО: ______________________________кв. м.; в) количество размещенных контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема: __________________________________________________________________________ Создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов было согласовано _______________________________________________________________ (указывается дата и номер решения о согласовании создания места (площадки) ТКО, наименование органа, принявшее указанное решение) Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО: _________________________ (для юридических лиц, в том числе органов государственной власти) ___________________________________________________________________________ и местного самоуправления, - полное наименование, ОГРН, фактический адрес; ___________________________________________________________________________ для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП, адрес регистрации по месту жительства; ____________________________________________________________________________ для физических лиц - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные) Данные о земельном участке (объекте капитального строительства), на котором размещено место (площадка) накопления ТКО: __________________________________________________________________________ кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет), Форма собственности земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть); Вид и основание законного владения земельного участка (объекта капитального строительства), на котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________; (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества) Данные об источниках образования ТКО: ________________________________________ (указываются сведения об объектах капитального строительства, территории, части территории) ____________________________________________________________________________ поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: _____________________
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты: __________________________________
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
		_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
		_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.