Приложение N 3. Заявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по
предоставлению статуса
вынужденного переселенца и
продлению срока его действия

Форма

                                       Руководителю (начальнику)

                                       территориального органа МВД России

                                       на региональном уровне

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Фамилия (при наличии)1 ___________

                                       Имя (при наличии) ________________

                                       Отчество (при наличии) ___________

                                       Дата рождения ____________________

                                       проживающего (ей) по адресу:______

                                       __________________________________

                                           (адрес по месту жительства/

                                         преимущественного проживания)

                                       Документ, удостоверяющий личность

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       Страховой   номер  индивидуального

                                       лицевого   счета    (СНИЛС)   (при

                                       наличии) _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,

               о согласии на обработку персональных данных

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных  и  данных   моих

несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата

    рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий

          личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                          СНИЛС (при наличии)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата

   рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий

         личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                         СНИЛС (при наличии)

Доверяю _________________________________________________________________

      (Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии),

            дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

                            удостоверяющий личность)

действовать от моего имени и  имени  моих  несовершеннолетних  детей  при

передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних  детей

в территориальный орган МВД России на региональном уровне.

     Данное согласие действует с "___" _____ __ г. по "___" ______ ___ г.

     "___"______________ г.       _________________________/____________/

                                   (Фамилия (при наличии),    (подпись)

                                     имя (при наличии),

                                   отчество (при наличии)

------------------------------

¹ При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

------------------------------