Приложение. Лист согласования установки рекламной конструкции

Приложение
к разрешению
на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции

                                /------\

                                |      |

                                | Герб |

                                |      |

                                \------/

            Администрация Каменского района Пензенской области

_________________________________________________________________________

            Лист согласования установки рекламной конструкции

N _________________

Дата выдачи ___________

Адрес рекламного места:

Рекламораспространитель:

Площадь рекламно-информационного поля: ________________ кв.м

Схема размещения (фотофиксация)

Тип рекламной конструкции: _______________

Срок установки с ______________ г. по ______________ г.

Результат рассмотрения согласующей организацией:

Согласующая организация	ФИО и должность представителя	Отметка о согласовании	Подпись и дата
Глава администрации поселения на территории которого устанавливается рекламная конструкция	Ф.И.О.

Содержание разногласий:

               (основания, замечания, предложения и автор)

Сотрудник МКУ

должность / Ф.И.О. / подпись

заместитель главы администрации Каменского района Пензенской области

Ф.И.О. / подпись