Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории Каменского района
Пензенской области, аннулирование таких разрешений"

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            адрес: ______________________________________

                            телефон: ________________ факс: _____________

                            адрес эл. почты: ____________________________

                            от __________________________________________

                                               (наименование/Ф.И.О. лица,

                                        заинтересованного в аннулировании

                                                              разрешения)

                            адрес: ______________________________________

                            телефон: ________________ факс: _____________

                            адрес эл. почты: ____________________________

     Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения

           на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

  (при заполнении заявления физическим лицом указывается: фамилия, имя

                     и (при наличии) отчество,

_________________________________________________________________________

    место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          заявителя;

_________________________________________________________________________

  при заполнении заявления юридическим лицом указывается: наименование

                    и место нахождения заявителя,

_________________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер записи о государственной

                     регистрации юридического лица

_________________________________________________________________________

        в едином государственном реестре юридических лиц и ИНН)

в лице __________________________________________________________________

                             (должность, ФИО)

действующего на основании _______________________________________________

                          (указать наименование документа, его реквизиты)

в  соответствии  со  ст. 19  Федерального  закона  от  13.03.2006 N 38-ФЗ

"О  рекламе"  уведомляю  о  своем  отказе  от  дальнейшего  использования

разрешения  на  установку и эксплуатацию рекламной конструкции, выданного

Администрацией Каменского района Пензенской области от "__" ______ ___ г.

N ____________________, на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

               (указать тип и вид рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

                          (указать адресный ориентир)

площадью информационного поля рекламной конструкции ______________ кв.м.

_______________ _____________________ _____________________________

    (дата)            (подпись)                 (ФИО)

     М.П.