Приложение N 3. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории Каменского района
Пензенской области, аннулирование таких разрешений"

          Администрация Каменского района Пензенской области

      Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                N _________ от "___" ________ 20___ года

Выдано:

Наименование фирмы
Адрес юридический
Руководитель (должность)
Руководитель (Ф.И.О.)
Контактный телефон						Эл. почта:
КПП		ИНН				ОГРН
Наименование банка
Город банка						БИК
Р/с				К/с

На установку и эксплуатацию:

Адрес размещения:
Тип рекламной конструкции:
Площадь информационного поля:
Размер:
Количество сторон:
Количество элементов:
Технологическая характеристика:
Текст:
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена конструкция:

Срок действия разрешения до "___" ___________ 20___ г.

_____________________ __________________

     (должность)          (Ф.И.О.)

                  М.П.

                                                                     Фото

                                                                    Карта