Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории Каменского района
Пензенской области, аннулирование таких разрешений"

Форма

Главе администрации Каменского района Пензенской области _________________________________ Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции заполняется заявителем: Заявитель: ____________________________________________________________ (полное наименование юридического, юридический (почтовый) адрес, или Ф.И.О. (отчество - при наличии) физического лица, паспортные данные, место проживания, _______________________________________________________________________ контактный телефонный номер/факс, электронный адрес)
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (адрес места установки): ___________________________________________
Вид имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:
Описание рекламной конструкции: 1. вид рекламной конструкции
2. тип рекламной конструкции
3. площадь (размеры) информационного поля (кв.м.)
4. характеристика освещения (внутреннее, внешнее)
5. используемые материалы
Заявитель
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Подпись М.П.
Представитель: _______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) По доверенности N ________ от ____________ контактный телефон _________ (реквизиты доверенности) ______________________________ _________ ____________________________ (должность законного или иного (подпись) (расшифровка подписи) уполномоченного представителя застройщика)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

(нужное отметить в квадрате)

/-\ выдать  при  личном  обращении в МКУ

\-/

/-\ направить посредством почтового отправления по адресу:

\-/ _____________________________________________________________________

                      (указывается почтовый адрес)

/-\

\-/ в МФЦ

Заявитель: ______________________________________________ _______________

                    (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

Дата "___" _________________ 20__ г.