Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению и распределению субсидий бюджетам муниципальных образований красноярского края на создание (реконструкцию) и капитальный ремонт культурно-досуговых учреждений в сельской местности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления и распределения субсидий

бюджетам муниципальных образований Красноярского

края на создание (реконструкцию) и капитальный ремонт

культурно-досуговых учреждений в сельской местности

	Дата получения заявки
	Регистрационный номер

                                         Утверждаю

                                         глава муниципального образования

                                        __________  ____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

                                          "____" _______________ 20___ г.

                               Заявка

       на   участие  в  конкурсном  отборе  по  предоставлению  и

распределению  субсидий  бюджетам муниципальных образований красноярского

края

     на создание (реконструкцию) и капитальный ремонт

     культурно-досуговых учреждений в сельской местности в 20___ году

1	Наименование мероприятия
2	Муниципальное образование
3	Полное наименование учреждения культурно-досугового типа (далее - учреждение)
4	Юридический адрес
5	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя учреждения
6	Рабочий телефон, электронная почта руководителя учреждения
7	Полное наименование обособленного подразделения (или полное наименование структурного подразделения), в помещении которого планируется проведение работ
8	Фактический адрес обособленного подразделения (или структурного подразделения), в котором планируется проведение работ
9	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя обособленного подразделения (или структурного подразделения)
	* Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя библиотеки
10	Рабочий телефон, электронная почта руководителя обособленного подразделения (или структурного подразделения)
11	Численность населения сельского населенного пункта (за последние 3 года), человек	_____ _____ _____ 20_ 20_ 20_
12	Требуемая сумма расходного обязательства, в целях софинансирования которого предоставляется субсидия, всего, в том числе:	____________ тыс. рублей
	краевой бюджет	____________ тыс. рублей
	местный бюджет	____________ тыс. рублей
13	Планируемые виды работ по зданию
	* Планируемые виды работ по библиотеке
14	Планируемые виды работ по выполнению мероприятий по обеспечению пожарной безопасности здания
	* Планируемые виды работ по выполнению мероприятий по обеспечению пожарной безопасности библиотеки
15	Ожидаемые результаты (качественные и количественные показатели, в том числе увеличение числа мероприятий, посетителей, участников клубных формирований и др.)
16	Характеристика здания * помещений библиотеки:
	тип строения (отдельно стоящее/встроенное/ встроенно-пристроенное)
	материал (деревянное/кирпичное/панельное)
	этажность здания, занимаемые этажи
	год постройки здания/помещения
	общая площадь здания, кв.м,
	занимаемая площадь, кв.м
	* занимаемая площадь библиотеки, кв.м
	строительный объем, куб.м
	физический износ здания, %
	организация, проводившая оценку степени физического износа здания, дата проведения
	техническое состояние здания в соответствии с техническим заключением (не требует капитального ремонта/требует капитального ремонта/аварийное)
	организация, проводившая техническое обследование здания, дата проведения
	* организация, проводившая техническое обследование библиотеки, дата проведения
	год проведения последнего капитального ремонта, реконструкции здания
	* год проведения последнего капитального ремонта, реконструкции библиотеки
	Указать наличие каких предписания контролирующих государственных органов имеются (по соблюдению норм и правил пожарной безопасности/другие)
17	Количество посадочных мест в зрительном зале, ед.

     *    Заполняется    при    наличии  в  одном  здании  с  учреждением

культурно-досугового типа библиотеки.