Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 29 января 2020 г. N 174 "Об организации профилактических и противоэпидемических мероприятий при выявлении (подозрении) коронавирусной инфекции в Новосибирской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 5. Форма донесения о случае выявления больного (подозрительного) на инфекционное заболевание, ассоциированное с новым коронавирусом 2019-nCoV
Приложение 5. Форма донесения о случае выявления больного (подозрительного) на инфекционное заболевание, ассоциированное с новым коронавирусом 2019-nCoV
Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 29 января 2020 г. N 174
Форма донесения
о случае выявления больного (подозрительного) на инфекционное заболевание, ассоциированное с новым коронавирусом 2019-nCoV
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Гражданство.
4. Место работы, учебы, для детей - данные о посещаемом детском учреждении.
5. Адрес постоянного или временного места жительства.
6. Откуда прибыл пациент (страна).
7. Дата и время прибытия.
8. Каким видом транспорта прибыл.
9. Дата заболевания.
10. Дата, время и место обращения за медицинской помощью.
11. Предварительный диагноз, кем поставлен, на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических).
12. Краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания.
13. Дата, время и место госпитализации.
14. Дата и время взятия материала для лабораторного исследования.