Приложение 9. Внеочередное донесение на летальный случай

Приложение 9
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 29 января 2020 г. N 174

                                 Внеочередное донесение

                                   на летальный случай

Ф.И.О. __________________________________________________________________________________

пол: ____________________________________________________________________________________

Дата рождения (возраст): ________________________________________________________________

Адрес жительства: _______________________________________________________________________

Фактическое проживание (если не совпадает с

пропиской) ______________________________________________________________________________

Место учебы (класс, группа),

работы (должность) ______________________________________________________________________

Дата последнего посещения _______________________________________________________________

Дата заболевания ________________________________________________________________________

Основные симптомы в начале

заболевания _____________________________________________________________________________

Дата обращения _______________________

куда (наименование учреждения) __________________________________________________________

Симптомы при обращении: повышение температуры тела до ________, насморк, кашель,

заложенность носа, боль в горле, кашель, затрудненное дыхание (подчеркнуть), другие

симптомы указать ________________________________________________________________________

Диагноз (форма, степень тяжести) ________________________________________________________

Дата установления _______________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз: сахарный диабет, ожирение, астма, ВИЧ-инфекция, беременность

(подчеркнуть) другое (уточнить) _________________________________________________________

Больной госпитализирован, амбулаторный (подчеркнуть) ____________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________________________

учреждение ______________________________________________________________________________

Диагноз при госпитализации ______________________________________________________________

N истории болезни _______________________________________________________________________

Амбулаторное лечение: дата начала _______________________________________________________

учреждение ______________________________________________________________________________

Противовирусные препараты _______________________________________________________________

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Выраженность лихорадки (макс. Температура) ______________________________________________

Уровень поражения дыхательных путей _____________________________________________________

Наличие осложнений (пневмония, отит, синусит,

др.) ____________________________________________________________________________________

Характер неотложных состояний (подчеркнуть) ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОСЛТ, ОССН, С, ГС

Степень _________________________________________________________________________________

ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,

ИТШ - инфекционно-токсический шок,

ОДН - острая дыхательная недостаточность,

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит,

С - судороги,

ГС - геморрагический синдром,

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Пребывание в странах(на территориях) неблагополучных по коронавирусному заболеванию:

Наименование страны (населенного пункта) ________________________________________________

Период нахождения _______________________________________________________________________

В составе туристической группы, самостоятельно (подчеркнуть) ____________________________

Наименование тур. Фирмы _________________ количество человек в группе ___________________

Характер очага: домашний, по классу, группе,

учреждению ______________________________________________________________________________

Ф.И.О. больного с которым был контакт (если

известно) _______________________________________________________________________________

Обследование на коронавирусную инфекцию заболевшего (дата) ______________________________

Результат _______________________________________________________________________________

Дата осложнения _________________________________________________________________________

Подключение к ИВЛ (да/нет) _________________________________ Дата _______________________

Дата и время смерти _____________________________________________________________________

Эпикриз _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата и время вскрытия _______________________ в каком учреждении ________________________

Диагноз патологоанатомический: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Доставка секционного материала __________________________________________________________

Протокол вскрытия время, дата ___________________________________________________________

ДАННЫЕ ПО СЕМЕЙНОМУ ОЧАГУ:

Ф.И.О. контактных, возраст, место работы, состояние здоровья

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Лечащий врач (подпись) __________________________________________________________________

N контактного

телефона ________________________________________________________________________________

Дата составления донесения ______________________________________________________________

Дата подачи в Управление Роспотребнадзора _______________________________________________