Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе технического творчества среди детей и молодежи Республики Мордовия

Приложение 1
к Положению

                               Заявка

       на участие в конкурсе технического творчества среди детей

                    и молодежи Республики Мордовия

                 (все поля обязательны для заполнения)

1. Наименование муниципального района: __________________________________

2. Наименование образовательной организации _____________________________

3. Номинация: ___________________________________________________________

4. Название проекта

5. Руководитель:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Телефон сотовый _________________

E-mail (обязательно) ____________________________________________________

6. Участник:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Возраст (наличие паспорта) ______________________________________________

Полное название образовательного учреждения _____________________________

Название детского объединения ___________________________________________

Адрес (с индексом) ______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс, e-mail (обязательно) ______________________________________________

7. Краткая характеристика проекта _______________________________________

8. Возможные  формы  представления  работы  на  Конкурсе  (стенд,  макет,

модель, образец модели) _________________________________________________

9. Техническое и программное обеспечение, необходимое  для  защиты работы

_________________________________________________________________________

С Положением о Конкурсе  ознакомлены, согласны с требованиями и условиями

участия.  Даем  согласие  Оргкомитету  на  некоммерческое   использование

творческой  работы  и  фотографий  в  целях ознакомления общественности с

результатами участия в Конкурсе, в том числе в СМИ.

ФИО, должность ответственного лица

МП

Подпись