Приложение N 22. Заявление о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Приложение N 22
к Приказу Министерства
сельского хозяйства и
потребительского рынка
Республики Коми
от "23" января 2020 г. N 51

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования
Юридический адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя, контактный телефон
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования
Наименование страховой организации

_________________________________________________________________________

         (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

просит причитающиеся  субсидии  на  возмещение  части  затрат  на  уплату

страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в  области

растениеводства (животноводства) перечислить на расчетный счет  страховой

организации по следующим реквизитам:

ИНН ______________________________________________________ (10 зн.);

КПП ______________________________________________________ (9 зн.);

ОКАТО ___________________________________________________ (11 зн.);

N расчетного счета __________________________________________ (20 зн.);

наименование учреждения Банка России ______________________________;

БИК учреждения Банка России по региону _____________________________;

Корр. счет Банка России ____________________________________________.

Получатель подтверждает:

достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;

обязанность возврата полученной субсидии в течение 30 календарных дней с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное предоставление государственной поддержки;

тот факт, что не находится в процессе банкротства или ликвидации.

Руководитель сельскохозяйственного

товаропроизводителя                _______________ Ф.И.О.

                                      (подпись)

Главный бухгалтер сельскохозяйственного

товаропроизводителя           _________________ Ф.И.О.

                                  (подпись)

"___" __________ 20__ г.

М.П.