Приложение N 3. Акт эвтаназии животного без владельцев

Приложение N 3
к Порядку

(форма)

Акт
эвтаназии животного без владельцев
N ____ от "__" ___________ 20_ г.

Настоящий акт составлен о том, что  была  проведена  эвтаназия  животного

бескровным методом посредством введения препарата _______________________

Перед эвтаназией проведена премедикация (седация/анастезия) препаратом __

_________________________________________________________________________

Вид животного ___________________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

Порода __________________________________________________________________

Пол животного ___________________________________________________________

Возраст (примерный) _____________________________________________________

Масса животного _________________________________________________________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного _________________________________________________________

Показания к проведению эвтаназии ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты исследовании, подтверждающие показания к проведению эвтаназии

(прилагаются), __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (протокол осмотра, протокол ультразвукового исследования, рентгеновский

               снимок, результат исследования крови и т.п.)

При   проведении   эвтаназии   животного   были   установлены    признаки

биологической смерти

- отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата __________________________ в количестве ______________________;

препарата __________________________ в количестве ______________________.

Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний  к эвтаназии

  (проводится в случае отсутствия результатов исследований перед

                            эвтаназией).

Посмертная диагностика выявила __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

что подтверждается актом посмертной диагностики N __ от "__" _____ 20_ г.

и фотографиями:

_________________________________________________________________________

                           (названия файлов)

Должность и наименование места

работы специалиста в области

ветеринарии,проводившего эвтаназию  _____________________(______________)