Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
административному регламенту
государственной услуги
"Предоставление субсидий на
оплату жилого помещения и
коммунальных услуг" в
Быковском муниципальном
Волгоградской области"

                                                                    Форма

Руководителю  уполномоченного органа по предоставлению субсидий на оплату

жилого  помещения   и   коммунальных   услуг   администрации   Быковского

муниципального района

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей)по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (серия, номер)___________________________________________________

Кем выдан________________________________________________________________

Когда выдан______________________________________________________________

Дата рождения:___________________________________________________________

N телефона:______________________________________________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	серия, номер, дата документа	Наличие льгот

в  настоящее   время  зарегистрированных   по   месту  жительства в жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

и перечислять субсидии на мой банковский счет:___________________________

N филиала:_______________________________________________________________

     Предоставленные мною документы и копии документов:

     - о принадлежности к членам семьи __________ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением ________ шт.;

     - о доходах членов семьи _________ шт.;

     -  о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам __________ шт.;

     - о регистрации по месту жительства _________ шт.;

     - о гражданстве _________ шт.

     Количество документов принято: __________ шт.

В соответствии   со   ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, ______________________________________________

даю   согласие   на   смешенную  обработку  персональных данных (фамилия,

имя,  отчество,  пол, место рождения, адрес постоянной регистрации, номер

пенсионного    дела,   страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета

(СНИЛС),  серия,  номер  документа, удостоверяющего личность, кем и когда

выдан,    доходы,    номер   телефона,  принадлежность  жилья,  семейное,

социальное  положение,  состав  семьи,  учет  выплатных  сумм,  выплатные

реквизиты)   в  целях  назначения  или  определения  права  на  получение

субсидии  на  оплату  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги  с правом

передачи    третьим   лицам.  Я,  могу  отозвать  согласие  на  обработку

персональных данных в соответствии действующим законодательством РФ.

Подпись заявителя: _________________________ дата: ________________ 20 г.

     Мне  известно  о  том,  что  любое  предоставление ложной информации

может  быть  поводом  для  прекращения  выплаты субсидии на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг.  Обязуюсь использовать субсидии только

для  оплаты  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на

приобретение    твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления

баллонов  со  сжиженным  газом). В случае изменения обстоятельств в семье

(изменение    постоянного    места    жительства,  основания  проживания,

гражданства,  состава  семьи)  в  течение  месяца  после наступления этих

событий  предоставить  подтверждающие  документы;  не  позднее 10 рабочих

дней    с  даты  истечения  срока  предоставления  субсидии  предоставить

документы,  подтверждающие  фактические  расходы  на  оплату коммунальных

услуг.

     Вся  представленная  мною  информация  является  полной  и точной. Я

принимаю  и несу ответственность в соответствии с законодательными актами

Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или неполных сведений.

Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

     Памятку    получателя    субсидии   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг получил (а).

Подпись заявителя ________________________ дата ___________________ 20 г.

Заявление и документы принял:

Должность, Ф.И.О. _________________________ дата ______________ 20____ г.