Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Орловской области
от 3 февраля 2020 г. N 46

Приложение 3
к Порядку предоставления за счет
средств федерального бюджета областным
бюджетным учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Орловской области,
субсидий на компенсацию расходов, связанных
с оказанием в 2015 - 2019 годах медицинской
помощи гражданам Украины и лицам без
гражданства, постоянно проживавшим на
территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим на территорию
Орловской области в экстренном массовом порядке,
а также затрат по проведению
указанным лицам профилактических прививок,
включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям

Отчет
об использовании средств на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Орловской области в экстренном массовом порядке

             (наименование медицинской организации)

          за период с _____________по ________________

Итого общая стоимость оказанной медицинской помощи согласно реестру счетов	в том числе по расходам, на которые необходимо произвести возмещение использованных средств фонда обязательного медицинского страхования *
	заработная плата и начисления	медикаменты	питание	прочие расходы
1	2	3	4	5
в том числе:
1	2	3	4	5
09 01
09 02
09 04

Главный врач ______________ _____________________________

                                   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ _____________________________

                                   (расшифровка подписи)

М. П.

Дата _________________

_____________________________

* Распределение по расходам осуществляется в соответствии с рекомендуемой структурой расходов в системе ОМС и тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе ОМС Орловской области на 2020 год.