Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу управления
ветеринарии Алтайского края
от 29 ноября 2012 г. N 466-п

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                   Начальнику управления ветеринарии

                                   Алтайского края

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                   ________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: _____

                                   ________________________________,

                                   Тел./факс: ______________________

                                   Паспорт, серия _____ N __________

                                   Кем выдан: ______________________

                                   Дата выдачи: ____________________

                                   Адрес постоянной регистрации: ___

                                   _________________________________

                                   ИНН _____________________________

Заявление

Прошу Вас зарегистрировать меня, ___________________________________

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории Алтайского края,

по оказанию следующих видов ветеринарных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (указываются виды ветеринарных услуг)

Стаж работы по специальности: ______________________________________

                                          (лет, месяцев)

Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Итого документов на _______ листах.

Документы сданы:                    Документы приняты:

Дата: "___" ___________ 200__ г.    Дата: "___" ___________ 200__ г.

____________/__________________/    ____________/__________________/

 (подпись)        (Ф.И.О.)           (подпись)         (Ф.И.О.)