Приложение 1. Заявка на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой организацией на реализацию социального проекта, направленного на организацию новых и (или) поддержку действующих видеодиспетчерских центров связи для глухих с целью оказания экстренной и иной социальной помощи на 2020 год

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий из областного бюджета социально
ориентированным некоммерческим организациям на
реализацию социальных проектов, направленных на
организацию новых и (или) поддержку действующих
видеодиспетчерских центров связи для глухих с целью
оказания экстренной и иной социальной помощи на 2020 год

Регистрационный номер N: ________________

Дата регистрации заявки:__________________

Заявка
на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой организацией на реализацию социального проекта, направленного на организацию новых и (или) поддержку действующих видеодиспетчерских центров связи для глухих с целью оказания экстренной и иной социальной помощи на 2020 год

1. Наименование некоммерческой организации-заявителя:

____________________________________________________________________ ________

2. Основные направления деятельности некоммерческой организации в соответствии с Уставом:

____________________________________________________________________ ________

3. Опыт по оказанию помощи инвалидам по слуху в виде организации и функционирования видеодиспетчерских центров связи для глухих

__________________

4. Цель, на которую будут использованы субсидии:

____________________________________________________________________ _________

5. Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (прописью):

____________________________________________________________________ ___ рублей

6. Запрашиваемый размер субсидии (прописью): _______________________________________________________________________ рублей

7. Предполагаемая сумма софинансирования (собственных средств) проекта (прописью):

____________________________________________________________________ ___ рублей

8. Ф.И.О. (полностью) руководителя некоммерческой организации: __________________________________

____________________________________________________________________ __________

контактный телефон: ___________________________________________________________

9. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера некоммерческой организации: ____________________________________

____________________________________________________________________ __________

10. Сведения о некоммерческой организации:

10.1.	Организационно-правовая форма организации
10.2.	Дата, место и орган регистрации
10.3.	Учредители	(физические или юридические лица)
10.3.1.	Численность участников (членов) организации
10.3.2.	Наличие в составе организации переводчиков русского жестового языка, прошедших аттестацию в региональном отделении Общероссийской общественной организации инвалидов "Всероссийское общество глухих"	(численность)
10.4.	Территория деятельности организации
10.5	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
10.6.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
10.7.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
10.8.	Банковские реквизиты:
10.8.1.	Наименование банка
10.8.2.	N расчетного счета
10.8.3.	ИНН организации
10.8.4.	БИК
10.8.5.	КПП
10.8.6.	Корреспондентский счет
10.9.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
10.10.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.), и их оценка в рублях

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя: ______________________________________ (Ф.И.О. полностью)

Подпись бухгалтера: ________________________________________ (Ф.И.О. полностью)

М.П.

Дата составления: "_____" ___________ 20__ г.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на реализацию социальных проектов, направленных на организацию новых и (или) поддержку действующих видеодиспетчерских центров связи для глухих с целью оказания экстренной и иной социальной помощи в текущем финансовом году.

______________________________	____________________________	___________________________
(наименование должности руководителя некоммерческой организации)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Уведомление прошу направить следующим способом:___________________________________

"_____" ____________ 20__ г.

М.П.