Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Челябинской области
от 31 января 2020 г. N 26-П

"Приложение 16
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции (за исключением
лицензий на розничную продажу вина,
игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями)"

                             В ______________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

                                            Регистрационный номер ___

                                                   от ______ 20 ___г.

                              Заявление

                     об отказе от лицензирования

Заявитель ___________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-

                       правовая форма юридического лица)

ОГРН ____________________ ИНН/КПП ___________________________________

Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс

_________________________, улица ___________________________________,

дом _________, контактный телефон __________________________________.

Ф.И.О. руководителя ________________________________________________.

Телефон ______________________, факс _______________________________,

адрес электронной почты: ___________________________________________.

             (по которому лицензирующий орган осуществляет переписку,

                   направление решений, извещений, уведомлений)

Расчетный счет _______________ в отделении ___________________ банка.

     Прошу прекратить оказание государственной  услуги  по  заявлению

N __________ от "___" _______ _____ г. в отношении следующих торговых

объектов:

Наименование объекта ________________, тип (вид) объекта ___________,

Адрес объекта: город, индекс _________, улица ______________, дом ___

Наименование объекта ________________, тип (вид) объекта ___________,

Адрес объекта: город, индекс _________, улица ______________, дом ___

Наименование объекта ________________, тип (вид) объекта ___________,

Адрес объекта: город, индекс _________, улица ______________, дом ___

Наименование объекта ________________, тип (вид) объекта ___________,

Адрес объекта: город, индекс _________, улица ______________, дом ___

Наименование объекта ________________, тип (вид) объекта ___________,

Адрес объекта: город, индекс _________, улица ______________, дом ___

Дата подачи заявления____________

Руководитель _____________   _____________   ________________________

              (должность)      (подпись)            (Ф.И.О.)

При подаче заявления представителем по доверенности:

Представитель ___________   ________________

               (подпись)        (Ф.И.О.)

Доверенность N ___________ от _______________".