Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Челябинской области
от 31 января 2020 г. N 26-П

"Приложение 15
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции (за исключением
лицензий на розничную продажу вина,
игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями)"

                              В______________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

                                            Регистрационный номер ___

                                                  от ______ 20 ___ г.

                              Заявление

   о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу

                        алкогольной продукции

Заявитель____________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-

                       правовая форма юридического лица)

ОГРН ____________________ ИНН/КПП ___________________________________

Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс

_________________________, улица ___________________________________,

дом _________, контактный телефон __________________________________.

Ф.И.О. руководителя ________________________________________________.

Телефон ______________________, факс _______________________________,

адрес электронной почты: ___________________________________________.

             (по которому лицензирующий орган осуществляет переписку,

                  направление решений, извещений, уведомлений)

Расчетный счет ______________ в отделении ____________________ банка.

     Прошу   прекратить   действие  лицензии  на  розничную   продажу

алкогольной продукции

Серия __________ N ____________, регистрационный N ___________ выдана

"_______" ________________ г.

     С порядком  лицензирования, а также с лицензионными требованиями

и условиями, установленными  законодательными  и  иными  нормативными

правовыми   актами  Российской  Федерации   и  Челябинской   области,

соблюдение  которых  обязательно  при  осуществлении указанного  вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Решение о  досрочном   прекращении   действия   лицензии   прошу

направить по электронной почте.

Дата подачи заявления ____________

Руководитель ____________   _____________   _________________________

              (должность)     (подпись)             (Ф.И.О.)

При подаче заявления представителем по доверенности:

Представитель ___________   ______________

               (подпись)       (Ф.И.О.)

Доверенность N ___________ от _______________".